SURAT KETERANGAN DOKTER

  

SURAT KETERANGAN

Dr. MILA DEWI SETIYONO

SIP. 442/21/DU/1/VIII/2011

Jl. Raya Kedung Jati - Balamoa

Ds. Kedungjati Kec. Warureja Kab. Tegal 52183

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama                    : ………………………………………………….......................

Jenis kelamin     : ………………………………………………….......................

Tgl Lahir                : ………………………………………………….......................

Pekerjaan           : ………………………………………………….......................

Alamat                  : ………………………………………………….......................

                                  ………………………………………………….......................

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, Pasien  tersebut dalam keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat selama ………. Hari, dari tanggal ………………………… s/d ……………….……….

Diagnosa              : ………………………………………………….......................

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungjati, …………………………..

Dr. Mila Dewi Setiyono