|
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN
MARGASARI
DESA
PAKULAUT
Alamat : Pakulaut Kec. Margasari
Kab. Tegal Kode Pos : 52463
|
SURAT
KETERANGAN DOMISILI
Nomor
: 212/SKD/VII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
|
Nama
|
:
|
|
Jabatan
|
:
Kepala Desa / Lurah Pakulaut
|
|
Alamat
|
:
Pakulaut Kec. Margasari Kab. Tegal Kode Pos : 52463
|
Menerangkan
bahwa :
|
Nama
|
:
|
|
NIK
|
:
|
|
Tempat,
Tanggal Lahir
|
:
|
|
Jenis
Kelamin
|
:
|
|
Pekerjaan
|
:
|
|
Agama
|
:
Islam
|
|
Status
Perkawinan
|
:
|
|
Kewarganagaraan
|
:
WNI
|
|
Alamat
|
:
Pakulaut RT
/ RW Pakulaut Kec.
Margasari Kab. Tegal
|
Dengan
ini menerangkan bahwa orang
yang bersangkutan benar tingal berdomisili di Desa Pakulaut Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal
Demikian surat
keterangan domisili ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Dan kepada
yang berkepentingan agar menjadi maklum.
Pakulaut, 4 Juli 2018
Kepala Desa
/ Lurah Pakulaut
………………………..
Komentar
Posting Komentar