SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KARTU BPJS KETENAGAKERJAAN

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KARTU BPJS KETENAGAKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                          : ……………………………………….

Tempat tinggal        : ………………………………………

Agama                       : ……………………………………….

Nik                              : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal ………………….  telah kehilangan sebuah Kartu BPJS Ketenagakerjaan atas nama pelapor dengan no Kartu BPJS Ketenagakerjaan No : ……………………………..  dalam perjalanan Cirebon ke kuningan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, di mohon instansi terkait dapat memberi bantuan dan fasilitas seperlunya

Cirebon, 16 April 2018

Yang Menyatakan

Ruri ariska