Contoh Surat Domisili Desa

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN WARUREJA

DESA KEDUNGJATI

Alamat : Jl. Raya Kedungjati – Babadan Km. 10 Kode Pos : 52183

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR :   …. /SK/…../2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 02 dan Ketua RW 05 :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                             : HADI PRAYITNO

Tempat / Tanggal lahir    : Tegal, 18 - 07 – 1986

NIK                                : 3328171807860007

Jenis Kelamin                 : Laki – laki

Status                             : Kawin

Pekerjaan                        : Sopir

Alamat                           : Desa Kedungjati RT. 02 RW. 05  Kec. Warureja Kab.

                                               Tegal

Nama tersebut benar – benar penduduk kami yang berdomisili di Desa Kedungjati RT. 02 RW. 05  Kecamatan Warureja Kabupaten Tegal

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Ketua RW Sodikin

Kedungjati, 3 Maret 2020 Ketua RT Casmantoro