URAT TANDA BUKTI PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG/SURAT

POLRESTA DAERAH BANYUMAS

Jl. Letjend. Pol. R. Sumarto No.100, Karangjambu,

Kode Pos  53126     

 

                                                                       

       SURAT TANDA BUKTI PENERIMAAN LAPORAN

KEHILANGAN BARANG/SURAT

 

 

          Yang bertanda tangan dibawah ini Atas Nama Kepala Kepolisian Daerah Banyumas, menerangkan bahwa pada hari ini Rabu Tanggal 27 Juni 2012 sekitar pukul 09.15 wib telah datang seorang Laki-laki yang mengaku :

 

Nama                   :  DARSANA

Tempat/Tgl Lahir :  Banyumas, 08 Juli 1978

Agama                 :  Islam

Pekerjaan             :  Buruh tani

Kewarganegaraan:  Indonesia

Alamat                 :  Ajibarang, Banyumas , JATENG

 

 

Telah melaporkan kehilangan barang atau surat penting berupa :                                                  

 

           -Sebuah STNK ( Surat Tanda Nomor Kendaraan ) Sepeda Motor No. Pol : B-6520-ES

           An. SLAMET B SARPAN, Merk : YAMAHA JUPITER Z,Tahun pembuatan : 2008, Warna : Hitam Biru, NIK :MH330C00287091524, No. SIN :2P2-723407, Al.  Ajibarang, Banyumas, Jawa Tengah, Berlaku sampai dengan 18 Juli 2012.

 

           Barang / Surat tersebut hilang pada hari Minggu 17 Juni 2012 sekitar pukul 16.00 WIB dari perjalanan Ajibarang ke Purwokerto.

 

           Demikian surat Tanda Bukti Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat ini dibuat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

 

                                                                                          Banyumas, 18 Juni 2012

 

             Pelapor                                         AN. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BANYUMAS

 

 

 

 

            DARSANA                                                  Brigjen. Pol. Dwiyono, S.I.K., M.Si.